Rối loạn lipid máu và cách điều trị bệnh

1. Đại cương

Rối loạn lipid máu là tình trạng tăng hoặc giảm một hoặc nhiều thành phần lipoprotein trong máu.

Tuy nhiên hiếm khi xảy ra tình trạng giảm lipoprotein, trường hợp này thường do bẩm sinh. Hiện hay gặp trên lâm sàng đó là rối loạn lipid máu có tăng một hoặc nhiều thành phần lipoprotein.

Rối loạn lipid  máu là yếu tố nguy cơ của nhiều chứng bệnh ở người cao tuổi như: Xơ vữa động mạch, tăng huyết áp, đái tháo đường, từ đó có thể gây ra các biến chứng nguy hiểm như tai biến mạch máu não, thiểu năng động mạch vành, nhồi máu cơ tim…

2. Sự chuyển hóa và tác dụng của lipid trong cơ thể

– Trong cơ thể lipid được chuyển hóa theo hai chu trình:

• Chu trình ngoại sinh: Lipid từ thức ăn được tiêu hóa 1 phần tại tá tràng thành các acid béo dạng tự do theo đường tĩnh mạch cửa vào gan tham gia vào chu trình nội sinh. Còn lại phần lớn lipid từ thức ăn kết hợp với muối mật thành dạng nhũ tương rồi được hấp thu qua đường bạch mạch ruột vào tuần hoàn chung.
• Chu trình nội sinh: Là chu trình tạo ra phần lớn lượng lipid trong cơ thể. Tại gan các sản phẩm chuyển hóa của cơ thể như acetyl co-enzym A, glycerol-3-phosphate sẽ tham gia vào quá trình tổng hợp thành các acid béo và glycerin, từ đó tạo thành lipid trong cơ thể.

Lipid nội sinh hay ngoại sinh đều được đưa vào tuần hoàn chung bằng cách gắn với các apoprotein để tạo thành lipoprotein tỷ trọng rất thấp (VLDL) mà thành phần chủ yếu là triglycerid.

VLDL theo tuần hoàn tới mô mỡ sau khi trao phần lớn triglycerid cho mô mỡ thì tỷ trọng tăng lên biến thành lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL) mà thành phần chủ yếu là cholesterol và phospholipid.

Sau khi trao cholesterol cho các tế bào theo nhu cầu, LDL chuyển thành lipoprotein tỷ trọng cao (HDL). HDL có tác dụng vận chuyển cholesterol ra khỏi mô ngoại vi về gan nếu mô thừa chất này.

– Tác dụng của lipid trong cơ thể:

• Triglycerid được sử dụng vào việc cung cấp năng lượng cho cơ thể.
• Cholesterol, phospholipid và một số ít triglycerid tham gia cấu tạo nên màng tế bào, màng các bào quan ở bào tương, thực thi một số chức năng trong tế bào. Cholesterol còn là nguyên liệu ban đầu để tạo vitamin D, hormon sinh dục, hormon thượng thận và muối mật…

– Một người được coi là có chỉ số lipid máu bình thường khi:

• Cholesterol < 5,2 mmol/l (200 mg/dL)
• LDL < 3,4 mmol/l (130 mg/dL)
• Triglycerid: 1,7 mmol/l – 2,3 mmol/l (150 mg/dL – 200 mg/dL)
• HDL  0,9 mmol/l (35 mg/dL)

3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

Khi quá trình chuyển hóa lipid theo hai chu trình ngoại sinh và nội sinh diễn ra bình thường thì sẽ không xảy ra tình trạng rối loạn lipid máu. Trường hợp các yếu tố tạo nên hai chu trình này bị tác động gây thừa hoặc thiếu sẽ gây rối loạn lipid máu. Các yếu tố đó bao gồm:

– Ăn quá nhiều chất béo bão hòa sẽ trực tiếp làm tăng lipid máu, đồng thời làm tăng co- enzym A là nguyên liệu để tổng hợp lipid tại gan. Chất béo bão hòa có trong thức ăn có mỡ động vật, sữa các sản phẩm từ sữa, dầu dừa dầu cọ, các loại bánh như bánh quy, bánh gato…

– Ăn quá nhiều chất béo không bão hòa (dầu lạc, dầu oliu, quả bơ, các loại hạt, các loại đậu, omega 3, omega 6…) và không sử dụng các thức ăn chứa chất béo bão hòa trong thời gian dài sẽ làm giảm nồng độ cholesterol trong máu. Cơ chế làm hạ lipid máu của các acid béo không bão hòa hiện nay chưa rõ, nhưng chất xơ sợi của thức ăn làm acid mật không thể tái hấp thu từ ruột vào máu, thiếu acid mật gan sẽ dùng cholesterol tạo acid mật do đó làm giảm cholesterol.

– Ít vận động dẫn đến tình trạng béo phì, tình trạng này gây nên sự tăng lipid một cách bất thường trong máu.

– Uống rượu, hút thuốc lá cũng là những nguyên nhân gây rối loạn lipid máu.

– Rối loạn lipid máu thứ phát: Đái tháo đường, rối loạn chức năng một số tuyến nội tiết (tuyến yên, tuyến giáp, tuyến thượng thận…):

• Đái tháo đường có kèm theo rối loạn lipid máu thường gặp ở người đái tháo đường tuýp 2. Do lượng glucose được đưa vào cơ thể quá nhiều mà lượng insulin do tụy bài tiết ra không đủ để đáp ứng cho việc vận chuyển glucose vào tế bào. Lúc này lượng glucose quá nhiều sẽ được vận chuyển đến gan tham gia vào quá trình tạo thành acid béo và triglycerid từ đó gây rối loạn lipid máu.
• Rối loạn chức năng một số tuyến nội tiết: Một số tuyến như tuyến yên, tuyến giáp, tuyến thượng thận… bài tiết các hormon (GH, ACTH, tyrosin, corticoid, adrenalin, noradrenalin) có tác dụng tham gia vào quá trình chuyển hóa lipid trong cơ thể. Sự rối loạn chức năng của các tuyến nội tiết sẽ gây nên tình trạng rối loạn lipid máu.

Ngoài ra rối loạn lipid máu còn có tính chất gia đình hoặc liên quan đến gen di truyền.

4.Triệu chứng

4.1.Triệu chứng lâm sàng

Biểu hiện thường thấy nhất ở người có rối loạn lipid máu là tình trạng thừa cân, béo phì. Triệu chứng này được xác định bằng cách tính chỉ số khối cơ thể (BMI):

BMI=Cân nặng (Kg) Chiều cao 2(m)

Tiêu chuẩn của chỉ số BMI của người Việt Nam:

• BMI < 18,5 : Thiếu cân.
• 18,5 BMI < 23 : Bình thường.
• 23 BMI < 25 : Thừa cân.
• BMI 25 : Béo phì.

4.2.Triệu chứng cận lâm sàng

Chủ yếu biểu hiện bằng sự thay đổi về các chỉ số sinh hóa:

• Cholesterol toàn phần: 5,2 mmol/l (200 mg/dL)
• HDL: < 0,9 mmol/l (35 mg/dL)
• LDL:  3,4 mmol/l (130 mg/dL)
• Triglycerid: 2,3 mmol/l (200 mg/dL)
• Glucose: Bình thường, hoặc có thể có glucose huyết tương lúc đói 7 mmol/l (126 mg/dL)

5. Chẩn đoán xác định

5.1. Chẩn đoán xác định

Một người được chẩn đoán xác định có rối loạn lipid máu khi:

• Cholesterol toàn phần:  6,2 mmol/l (240 mg/dL)
• LDL:  4,1 mmol/l (160 mg/dL)
• Triglycerid:   2,3 mmol/l (200 mg/dL)
• Hoặc cholesterol toàn phần trong khoảng từ 5,2 mmol/l đến 6,2 mmol/l, kèm theo có HDL < 0,9 mmol/l.

5.2. Chẩn đoán nguyên nhân

Để chẩn đoán chính xác nguyên nhân gây bệnh, cần khai thác kỹ các thông tin về cách sống, tiền sử bệnh tật của bản thân và gia đình người bệnh:

– Rối loạn lipid máu do chế độ ăn: Ăn nhiều thức ăn có chứa acid béo bão hòa, đường, tinh bột, uống rượu nhiều…

– Rối loạn lipid máu do thói quen sinh hoạt hàng ngày: Ít vận động, hút thuốc lá…

– Rối loạn lipid máu thứ phát:

• Do đái tháo đường
• Do rối loạn chức năng một số tuyến nội tiết.

– Rối loạn lipid máu có tính chất gia đình, hoặc liên quan đến gen di truyền.

6. Điều trị

6.1. Điều chỉnh chế độ ăn uống, sinh hoạt

– Để điều trị có hiệu quả tình trạng rối loạn lipid máu, trước tiên người bệnh cần tuân thủ việc điều chỉnh chế độ ăn trong vòng 2-3 tháng. Không nên vội dùng thuốc đối với trường hợp rối loạn lipid ở mức độ nhẹ. Chế độ ăn cho người rối loạn lipid máu bao gồm:

• Hạn chế các thức ăn có chứa chất béo bão hòa.
• Tăng sử dụng các loại thức ăn chứa chất béo không bão hòa.
• Giảm các thức ăn chứa nhiều cholesterol như phủ tạng động vật, giảm đồ ăn nhiều đường, tinh bột.
• Hạn chế bia rượu, thuốc lá, đặc biệt là khi có tăng triglycerid.
• Tăng sử dụng các loại rau quả tươi, sữa đậu nành.

– Tăng cường hoạt động thể lực: Chọn môn thể thao phù hợp với tình trạng sức khỏe của người bệnh để nâng cao sức khỏe, tiêu hao năng lượng dư thừa. Nên khuyến cáo người cao tuổi vận động bằng cách đi bộ khoảng 30-45p/ ngày.

6.2. Dùng thuốc

Trường hợp đã điều chỉnh chế độ ăn và thực hiện chế độ luyện tập thể lực mà cholesterol vẫn > 5,2 mmol/l và hoặc triglycerid > 2,3 mmol/l thì cần phối hợp với sử dụng thuốc. Các nhóm thuốc hạ mỡ máu:

6.2.1. Resin – Bản chất là các nhựa trao đổi ion (Cholestyramin, cholestipol)

– Tác dụng: Thuốc không bị hấp thu qua niêm mạc ruột, không bị các men tiêu hóa tác động. Có khả năng trao đổi ion Cl- với acid mật, làm cho acid mật ở dạng liên kết không bị hấp thu trở lại mà theo phân để thải ra ngoài. Cắt chu trình ruột- gan của acid mật làm giảm cholesterol, LDL, tăng nhẹ HDL và có thể làm tăng triglycerid và VLDL.

– Tác dụng phụ: Gây đầy bụng, buồn nôn, táo bón, cản trở hấp thu các vitamin tan trong lipid, và một số thuốc khác (thuốc chống đông, hormon tuyến giáp…) khi qua ruột.

– Chống chỉ định: Tăng triglycerid máu, suy gan, tắc đường dẫn mật, táo bón nhiều.

6.2.2. Acid nicotinic (Dilexpal, novacyl)

– Tác dụng: Với liều cao 2-6 g/ngày, thuốc có tác dụng giảm VLDL, LDL, triglycerid, tăng nhẹ HDL.

– Tác dụng phụ: Rối loạn tiêu hóa, kích ứng dạ dày, suy thận, tăng nhãn áp.

=> Thuốc có nhiều tác dụng phụ không mong muốn nên hiện nay ít được dùng.

6.2.3. Các acid béo không no omega-3 (Maxepa)

– Tác dụng: Các acid béo không no họ omega- 3 được chiết xuất từ cá biển, có tác dụng làm giảm triglyceride, VLDL là chính, giảm nhẹ cholesterol, LDL, tăng nhẹ HDL (hiệu lực không bằng Fibrat), giảm nguy cơ huyết khối do tác động đến chuyển hóa của prostaglandin.

– Thuốc có ít tác dụng phụ.

6.2.4. Fibrat

– Các thuốc thuộc nhóm này bao gồm:

• Clofibrat (Lipavlon)
• Benzafibrat (Bezalip)
• Fenofibrat (Lipanthyl)
• Gemfibrozil (Lopid)…

– Tác dụng: Giảm dòng acid béo về gan, giảm tổng hợp VLDL, giảm hình thành LDL. Kết quả là làm giảm cả triglycerid, cholesterol, VLDL và LDL, tăng HDL. Các fibrat còn làm giảm kết tập tiểu cầu, giảm fibrinogen, acid uric.

– Tác dụng phụ: Đầy bụng, buồn nôn, ỉa lỏng, mẩn ngứa, có thể tăng men gan, yếu cơ, sỏi mật.

– Chống chỉ định: Suy gan, suy thận, bệnh lý túi mật.

6.2.5. Statin

– Các thuốc thuộc nhóm này bao gồm:

• Atovastatin (Lipitor)
• Fluvastatin (Lescol)
• Lovastatin (Mevacor)
• Pravastatin (Elisor)
• Simvastatin (Zocor)…

– Tác dụng: Cản trở quá trình tổng hợp cholesterol trong tế bào, tăng tổng hợp các cảm thụ cho LDL để tăng thoái giáng LDL theo con đường thụ thể. Các statin làm giảm cholesterol và LDL là chính, giảm nhẹ triglyceride, tăng nhẹ HDL.

– Tác dụng phụ: Rối loạn tiêu hóa, đau đầu, nổi mẩn, đôi khi có tăng men gan, tổn thương cơ, tiêu hủy cơ vân.

– Chống chỉ định: Suy gan, suy thận.

– Giảm liều khi dùng cùng với các chất kháng vitamin K (trừ pravastatin).

*Lưu ý:

– Trong quá trình điều trị cần xét nghiệm định kỳ các chỉ số lipid máu để đánh giá tình trạng đáp ứng và điều chỉnh liều cho phù hợp. Đồng thời cần làm các xét nghiệm để đánh giá chức năng gan, thận, do đa số thuốc trên đều có tác dụng phụ không mong muốn, đặc biệt là khi người bệnh cần điều trị trong một thời gian dài.

– Có thể phối hợp thuốc để tăng hiệu quả điều trị nhưng cần lưu ý:

• Không phối hợp statin với fibrat vì tăng tính độc của thuốc.
• Nếu phối hợp statin với resin thì phải uống statin vào lúc trước khi đi ngủ cách 2 giờ sau khi uống resin.

7. Biến chứng

Rối loạn lipid máu là một trong những nguyên nhân gây nên các mảng xơ vữa tại thành động mạch tạo ra hiện tượng xơ cứng và hẹp lòng động mạch. Từ đó dẫn tới tình trạng thiểu năng động mạch vành, nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não. Đồng thời xơ vữa động mạch cũng là yếu tố tham gia vào vòng xoắn bệnh lý tăng huyết áp.

8. Phòng tránh rối loạn lipid máu

Vấn đề quan trọng nhất trong dự phòng rối loạn lipid máu là thay đổi lối sống. Đây là cách phòng bệnh mang lại hiệu quả cao và ít tốn kém nhất. Việc thay đổi lối sống bao gồm:

– Ăn uống: Đây là yếu tố quan trọng nhất trong dự phòng rối loạn lipid máu.

• Hạn chế các loại thức ăn có chứa chất béo bão hòa, tăng sử dụng các loại thức ăn có chứa chất béo không bão hòa.
• Giảm các thức ăn chứa nhiều cholesterol như phủ tạng động vật, giảm đồ ăn nhiều đường, tinh bột.
• Hạn chế bia rượu, thuốc lá.
• Tăng sử dụng các loại rau quả tươi, sữa đậu nành.

– Luyện tập: Chọn môn thể thao phù hợp với tình trạng sức khỏe của người bệnh để nâng cao sức khỏe, tiêu hao năng lượng dư thừa, hạn chế tình trạng thừa cân, béo phì, từ đó có tác dụng phòng ngừa rối loạn lipid máu. Nên khuyến cáo người cao tuổi vận động bằng cách đi bộ khoảng 30-45p/ ngày.

– Đối với trường hợp mắc bệnh đái tháo đường, hoặc bệnh do rối loạn chức năng một số tuyến nội tiết cần điều trị triệt để (nếu có thể) hoặc quản lý tốt tình trạng bệnh để dự phòng rối loạn lipid máu thứ phát.

– Theo dõi các chỉ số lipid máu định kỳ phát hiện sớm các dấu hiệu rối loạn lipid máu để có phương án dự phòng và điều trị phù hợp.